護照號碼
Passport No Số Hộ Chiếu

出生日期
Date of Birth Ngày Tháng Năm Sinh

請選擇科系 Applied Department / Ngành học đã đăng kí

申請人英文姓名*
Applicant's English nameTên tiếng Anh người nộp đơn

申請人中文姓名
Applicant's Chinese name Tên tiếng Trung người nộp đơn

性別
Sex, Giới tính
出生地點
Place of Birth, Ngày sinh

國籍
Nationality, Quốc tịch

電話
Telephone, Điện thoại

手機
Cell Phone, Điện thoại di đọng

電子郵件
E-mail

地 址
Home Address, Địa chỉ nhà

通訊地址
Mailing Address, Địa chỉ liên hệ

婚姻狀況
Marital Status, Tình trạng hôn nhân
子女人數
No. of Children Số con

在台家人與聯絡人資訊
Information of family and contact in Taiwan Thông tin liên lạc của gia đình tại Đài Loan

中文姓名
Chinese Name, Tên tiếng Trung

英文姓名
English Name, Tên tiếng Anh

電話
Telephone, Điện thoại

電子郵件
E-mail

教育背景
Educational Background, Nền tảng học vấn Thông tin liên lạc của gia đình tại Đài Loan

學習中文幾年
How many years have you formally studied Chinese?
học tiếng trung bao nhiêu năm

學習中文環境
Where did you learn Chinese?
môi trường học tiếng trung

中文語文能力
Chinese Language Proficiency / Trình độ tiếng Trung

您是否參加過中文語文能力測驗
Have you taken any Chinese language proficiency test?
Bạn đã bao giờ tham gia thi tiếng Trung chưa?

分數
Score
điểm

聽
Listening (Nghe)
說
Speaking ( Nói)
讀
Reading ( Đọc)
寫
Writing (Viết)

財力支援狀況在本校求學期間費用來源
Financial Support : What will be your major source of finance while you study at China University of Science and Technology？
Tình trạng tài chính Nguồn tài trợ trong quá trình học tập tại trường

父母支援
Parent Support
Ba Mẹ hổ trợ

個人儲蓄
Personal Savings
Bản thân tự tiết kiệm

獎助金
Scholarship
Học bổng ( Nguồn cung cấp và số tiền)

金額
Amount inNT$
Số tiền

其他
Others Khác
( Nguồn cung cấp và số tiền)

金額
Amount inNT$
Số tiền

健康狀況
Health/ Tình trạng sức khỏe

婚姻狀況
Marital Status Tình trạng hôn nhân
如有疾病或缺陷請敘明
Please describe any health problems or disabilities.Xin vui lòng mô tả bất kỳ bệnh tật hoặc khiếm khuyết nào bạn có

我授權中華科技大學去查證並驗證我提交的下列資料
I authorize the China University of Science and Technology to undertake a verification
Tôi đồng ý để Trường ĐHKT Trung Hoa đi xác minh những thông tin mà Tôi đã điền of the information I have provided and I authorize.

切結書與授權書
The declaration and the letter of authorization.
Bản cam kết và thư ủy quyền

學歷證明：中文或英文最高學歷證明影本
Educational Certificate：One photocopy of high school diploma in Chinese or English
Chứng chỉ giáo dục: một bản sao bằng THPT bằng tiếng Trung hoặc tiếng Anh

成績單：中文或英文最高學歷成績單證明影本
Transcripts：One photocopy of high school transcripts in Chinese or English.
Học bạ/ Bảng điểm: một bản sao học bạ / bảng điểm bằng tiếng Trung hoặc tiếng Anh

身分證明影本
A copy of your identification card
Một bản sao chứng minh thư nhân dân

護照或國籍證明影本
A copy of your passport or other proof of nationality
Một bản sao hộ chiếu của bạn hoặc giấy tờ liên quan chứng nhận quốc tịch của bạn

其他有利文件 (如：語文證明、中文或英文自傳、證照、獎狀…等)
Other advantageous documents. (For example: Language ability certificates, autobiography in Chinese or English, certificates of examinations, awardsetc.)
Các tài liệu có lợi khác ( Ví dụ : Chứng chỉ năng lực ngoại ngữ, tự truyện bằng tiếng Trung hoặc tiếng Anh, chứng chỉ các kì thi, giải thưởng,…)

115311 台北市南港區研究院路三段245號 886 2-2782-1862 ~4
No.245, Academia Rd. Sec. 3, Nangang Dist., Taipei City 115311, Taiwan (R.O.C.)